新冠肺炎疫情期间，众多受试者无法及时来临床试验研究中心进行随访，相关数据也无法及时采集。
我们不禁想到一种去中心化临床试验的可行性：例如采用5G移动技术进行随访，降低受试者出入医院的频率，从而避免疫情对受试者与研究中心的冲击
“去中心化临床试验”Decentralized Clinical Trials，下称DCT，也被称为分散式临床试验。由于这种模式是加速临床研究的一种安全且行之有效的选择，DCT的整体价值正在逐步得到肯定。
本期临研访将由成都华西临床研究中心有限公司总经理梁茂植教授，对话IQVIA艾昆纬去中心化临床研究负责人马延总监，让我们共同走近DCT的探索与看法。
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梁茂植教授：据我所知，美国临床试验转型倡议（Clinical Trial Transformation Initiative，CTTI）对DCT的定义 ：“通过远程、移动和（或）本地医疗服务提供者（Healthcare Provider，HCP）和（或）移动技术实施的临床试验”。
在我看来，去中心化的临床试验主要有两个层面，一个层面就是以患者为中心；另外一个层面是，临床试验机构或者叫临床试验实施的管理者，他们会脱离掉临床试验中心这个场所来进行远程的对临床研究的管理。那根据您实施的经验，能否先给大家介绍一下去中心化临床试验概念方面的要点。
马延总监：就像刚您说到CTTI对DCT的定义，是以受试者为中心，药审中心其实在去年发布的《以患者为中心的临床试验实施技术指导原则》当中也对DCT有一个概念：去中心化临床试验（Decentralized Clinical Trial, DCT）指以患者为中心的，不局限于传统临床试验实施现场，场景可选的新型临床试验模式。
那么从我们的角度来理解，里面主要有两个层面的概念，第一个就是传统的临床试验它是围绕在临床试验机构也就是医院来进行的；我们的患者，是从家来到医院。在新型的模式下我们会以受试者为中心，然后提供一切的条件使得临床试验的一些操作模式发生在患者的家中。这个是方便患者随访、减轻患者的负担，使得患者的入组的意愿度更强。
第二个层面呢就是使用了一些技术，然后使得相关数据可以进行自动的采集。这样的话，一方面可以提高数据采集的质量；另外一方面，减少了大量的人工转录。能够更好地提供降本增效的作用，这也是DCT为什么在近年来成为大家非常关注的一个点。
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梁茂植教授：听了您的介绍，我的理解就是：这是我们全世界范围临床研究、特别是多中心临床研究，一种模式的探索。相对于我们比较经典的传统的模式的创新，您能不能讲一讲它的价值和意义何在呢？
马延总监：因为我们现在在传统的临床试验当中，其实面临了非常多的挑战，其中最大的挑战可能是患者招募招不进来，那么用DCT之后其实是扩大了患者的可及性。
在临床试验当中，患者可能因为很多的原因中途脱落，如果说能够提供给患者非常方便的随访的条件，让他在家就完成随访，那么对于患者的保留也是非常有好处的。
另外就是在方案违背这一块，数据质量其实也是有挑战的一个部分，越来越多的试验质量是存在一些问题的，那么DCT也是期待能够在这一方面有所帮助。
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梁茂植教授：从我看到的资料，DCT这种新的模式还是美国首先发起的，无论从FDA还是从Duke大学，他们都有一些前期的实践。那么国内外，对这一种新的模式的探索是一个什么状况呢？
马延总监：在DCT的起源上面，其实我们看到的最早的报导是从2011年开始。在国外，辉瑞公司进行的一项关于膀胱过度活动症的一项研究，他使用了一些远程的知情同意、还有一些移动设备，让患者在家中进行随访。
那个时候，像移动设备、远程接入，还有云计算、云存储这样的一些技术，虽然是刚刚出现，但是还没有应用在临床研究当中。大家对DCT在患者远程随访的期待，其实是一个过于乐观的情况，有一段时间可能是一个膨胀期。
但是随后大家觉得在具体实施当中困难还是非常多的，又有一个冷却期。
在2018年，FDA跟CTTI共同推荐，认为DCT还是一个有价值的解决方案，随后DCT又进行了缓慢的复苏。
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梁茂植教授：那也就是说，现在的所谓智能信息化技术的快速发展，让远程监查、远程的受试者知情同意等等这些都可以变为现实，是一种非常好的环节的创新。
您刚才介绍的，首先美国FDA也是比较强势地推荐了DCT这种模式；那从我们国内的情况来讲，比如法规方面，颁布了一些什么法规或者指导原则？如果我们要开展这样的DCT的临床试验的话，有什么样的指导意义呢？您能介绍一下这方面情况吗？
马延总监：从药监局这边颁布的法规，包括像《新冠肺炎疫情期间药物临床试验管理指导原则（试行）》提到：受疫情影响，传统临床试验面临着许多实际困难，可尝试选择远程智能临床试验方法，借助智能化临床试验管理平台及远程通讯技术，以受试者为中心开展临床试验。包括使用远程智能的平台、电子知情同意、运药到家等，这些提法给我们做了一些方向上的指引。
在2022年8月份，CDE颁发了三个以受试者为中心的指导原则：《以患者为中心的临床试验设计技术指导原则(征求意见稿)》、《以患者为中心的临床试验获益-风险评估技术指导原则(征求意见稿)》、《以患者为中心的临床试验实施技术指导原则(征求意见稿)》，也是提出了一些一般的原则。
我们在考虑DCT的时候，在目前的GCP的框架之下，我们还是要按照以受试者为中心的思路，去考虑方案设计、在具体实施当中的要点以及一些注意事项；这些法规当中都具有一些方向性的指导，是非常值得我们业内人参考的。
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梁茂植教授：好的，根据您刚才的介绍，国家法规和指导原则都从概念上、从实施要点上有一定的阐述。我相信在我们国内的比较好的临床试验机构也在做这些尝试，您能不能更加具体地介绍一下，DCT这样一种新的模式的探索在实施层面，有哪些关键点是我们应该去重视或者说着重去进行探索的？
马延总监：DCT它其实是一个解决方案，它其中还是包含有非常多的组成部分。
比如说要以受试者为中心，让他在家开展临床研究随访，那我们可能要有一个远程访视的设计。那如何来进行远程访视？比如我们提供一个平台给到患者，他手机上会有一个应用程序，然后跟我们的研究者远程地来进行交流。
那么还有患者在第一次入组或者是在入组过程当中，给他远程的电子知情同意。
以及有一些操作可能是需要上门去做的，比如需要上门去测量一些生命体征或是采血。
对于药物，我们可以用远程的运药到家的模式来运到患者的家中。
还有电子的采集，比如ePro、患者的自述量表、可穿戴设备，或者是一些移动端的数据采集，也是DCT的实施当中的一些要点。
梁茂植教授：从这几个关键的实施上来讲，确实有别于我们现在比较传统的以临床试验中心为试验场所的一些操作模式。那在这个当中，从法规的角度来讲有哪一些规定或者措施来保证我们这种新的探索的临床试验质量呢？
马延总监：其实像远程访视它可能区别于传统的访视，首先要确认的是，我们在远程访视的对象是不是患者本人，那我们可能要用一些实名认证的方式，来确保医生在远程访视中识别到的确实是患者本人。
还有一些，比如说我们如何保证患者的个人信息、隐私安全。其实《个人信息保护法》里面明确地提到了我们采集个人信息的时候需要有一个最小的可用的原则，就是我们针对方案界定的那些信息才可以进行采集。而且我们要给患者一个非常明确的告知：我们要采集他的哪些范围的信息、我们的用途是什么、我们要怎么去保存、我们在试验结束之后如何做销毁、患者有什么权益，这些都是需要去告知患者的。所以患者是需要在他的隐私政策、或者用户协议手册，还有知情同意书当中，确认他已经知晓这些告知的内容。
关于数据的安全性，因为我们采集的都是患者的健康信息，这些信息其实是需要非常高等级的一个保护。在整个平台设计方面，对于数据的安全性要做一个非常好的设计，避免数据的泄露、或是黑客的攻击，或者做好数据的备份避免数据的损坏。
这些我们也都会遵循国家的相关要求，比如CDE颁布的《临床试验的电子数据采集技术指导原则》，还有《数据安全法》、《网络安全法》、《数据跨境传输管理办法》以及人遗办的要求，要根据这些法规来进行相应的操作。
梁茂植教授：这些也是我们临床研究对受试者隐私保护那几大伦理原则的一个具体实施。所有这些是不是在我们开展DCT初始，在方案设计层面的时候，就要考虑地非常周密，既符合法规也会让临床试验能够更好地以患者为中心来开展。
马延总监：是的。
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梁茂植教授：马总监，艾昆纬作为国际上知名的CRO，其实在整个临床试验运行方面是有很多的探索的。在DCT这种新模式的临床试验的实践当中，艾昆纬是不是也有一些经验，您能不能介绍一下这方面的情况？
马延总监：艾昆纬从2017年在美国就率先开始进行DCT的实践，也自主研发了一个支持患者远程随访的平台。截止去年的数据，我们现在全球范围内在研的DCT项目有380个；汇集了32万多的患者，都参与或者是正在参与这种远程的随访；我们跨越了75个国家和地区，有2500多位家庭护士提供了上门服务；涉及到17个治疗领域和30多个适应症，包括新冠疫苗和治疗药物的研发，还有肿瘤、神经科、呼吸系统和免疫系统等一些治疗领域。
所以说DCT从应用的角度来讲、从艾昆纬的具体实践上来讲，在多疾病领域、多种的新药类型方面，都有一些有益的探索。
梁茂植教授：有没有一些具体的案例，再详细介绍一下，您是怎么来开展DCT研究的？
马延总监：在全球范围内，我们有一项美国发起的COVID-19的疫苗试验。它的时间要求非常短，要在8周之内完成大约4万例受试者的入组和接种，并且接种之后进行远程的观察，那患者的可及性要非常的大；用了远程的方式，其实在患者招募这一块是非常有价值的。
并且我们配备了远程支持的团队以及远程的平台，可以使得患者远程的随访成为可能。这个试验也是非常成功的，在8周之内，完成了一个大剂量的观察。
这个是国外的经验，我们在国内目前也有试验在相应地探索和开展。我们现在有一个，完全远程的观察性研究正在进行，是一个皮肤科的研究。这个研究是患者用平台进行跟医生的远程交流，然后填写量表，收集患者在使用药物之后皮肤的复发情况以及症状。这个试验目前正在进行当中，我们也是期待很快会有一些结果出来。
梁茂植教授：在实践过程当中，从技术层面讲你们遇到了怎样的问题，大概有一些什么样的措施，可以给大家分享一下吗？
马延总监：其实DCT的实施还是一个非常复杂的体系，我们确实是积累了很多的经验，也遇到了很多的挑战。
首先来讲就是每一个DCT它都是不一样的，那么你要用到什么样的技术、你要在方案设计当中如何去设计，这些在设计前期都需要去做大量的讨论。
比如我们要考虑以受试者为中心，但并不是所有的操作都可以放到受试者家中。因为在临床研究当中，我们可能还是有一些指标的收集要使用中心化的检测，那可能还是需要在某一些访视中，让患者来到研究中心。
所以从我们的经验上来讲，大部分的试验可能会设计为一种混合的模式。就是一些访视在患者家中进行；另外一些访视，需要患者来到我们的研究中心来进行。在这个过程当中，我们既要考虑最大地减少患者的负担，又要考虑方案设计的科学性、患者的安全性、还有试验数据采集的质量；以及在研究当中可能有一些患者，他对于使用电子平台可能是有困难的，比如说像一些老年患者或者是偏远地方的一些患者，那如何设计不会对这一类的患者产生排他性，让他们也能够加入到研究当中，这可能在前期我们还是需要做一些大量的工作。
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梁茂植教授：非常感谢马总监刚才对艾昆纬的一些经验的分享，从您的介绍当中，我觉得在很多环节中，可能DCT这种新的模式的探索还会遇见诸多挑战。您认为在中国开展DCT这样一种临床试验模式，我们可能会遇见什么样的挑战，我们怎么样去解决这样的挑战以及所面临的一些问题。
马延总监：在中国我们的落地实施虽然现在已经有一些尝试了，比如说像运药到家、电子的评估量表、电子知情同意或者电子支付，但是真正的如果需要患者完全在家做一个远程的随访，那么在实施落地当中还是有一些挑战的。
从法规层面来讲，虽然我们的药监部门已经有部分相应的法规出台，但是仍不够完善，并且患者远程随访，是涉及到多部门的法规。像卫健委这边，需要相应的医护人员上门远程医疗一些法规。包括护士上门的资质问题，如何去做授权；遇到一些安全的问题，如何去做处理，我们需要给护士去购买什么样的保险、做怎样的保障。
还需要数据安全方面的法规，比如我们现在远程访视这一部分，这个数据其实是发生在院外的，那么这一部分数据如何去做管理，它的责任方是医院去做管理，还是让申办方主要去做监管。
当然在实操当中还有一些需要去探讨的，DCT它是一个比较新的模式，医护人员对于这样的模式也都不是非常的熟悉，可能会有一些担忧、不是特别理解。那么如何让医护人员能够了解到这样一种模式，当然这个模式也真的是要为医护人员实际的工作带来效率的提升、不要去增加他们的负担。
并且我们如何去确保，我们在实施当中是完全能够按照这个法规的要求去做的。我们希望能够随着大家的探索，相应的法规也能够陆陆续续地出台。
还有就是技术上面的，技术的应用呢，它其实是有两面性的，当然它会增加效率；但同时技术其实是一个冷冰冰的东西，如果出现了问题，它没有那么灵活。所以在平台打造上面，我们一定要考虑用户的体验。
因为DCT不仅仅是技术，它其实是一个非常复杂的流程设计。需要多团队协作，有比较完备的实施计划和风险管理设计。那么在试验开展之前，这些相应的计划都是需要去完备地准备，在运行过程当中才会比较顺利。
梁茂植教授：您作为艾昆纬的去中心化临床试验研究这个大领域的总负责人，艾昆纬在你们过去的实践当中，有没有一些比较好的案例可以再给大家介绍一下。
马延总监：其实2022年的3月份，我们做了一个基于12项DCT研究的一个评估。我们把用DCT方法的数据和传统模式下相类似的研究的历史数据，进行了一个对比。显示DCT在减少试验时间节约成本和提高质量方面带来非常可观的效益。
具体来讲，在受试者招募方面效率更高，试验方案定稿到首例受试者入组(FPI)的招募时间缩短49%；从首例受试者入组(FPI)到末例受试者入组(LPI)的招募时间缩短了78%，筛选失败率下降了39%。
另外在受试者留存率的提升这一块也有非常显著的效果，传统来讲的话，平均的脱落率是达到了20%，这是会导致我们试验的延期和提高整个招募的成本。用了DCT之后，受试者退出率下降了15%。
梁茂植教授：也就是说以患者为中心的这种模式，其实对于随访的超窗等等这些都会有非常大的改善。
马延总监：是的，除此之外方案偏离率下降了54%，主要是体现在试验流程、知情同意、试验评估、访视安排和试验药物合规这些方面。那也就体现出来了DCT有助于提高受试者的配合度和参与度。
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梁茂植教授：从您刚才的介绍，给大家分享了DCT从方案设计到实施层面一些关键技术的一些要点，让我们对DCT都有了比较全面的了解。您能不能从全球的角度或者从我们中国临床研究的这个角度，来展望一下这种新的模式未来对我们、特别是多中心临床研究，会有一个怎么样的发展前景呢？
马延总监：根据Precision Reports，DCT在2027年市场估值将激增到16.3亿美元，在2021年到2027年的年复合增长率为14.8%，其中总值将在2027年达到16.3亿美元，这可以体现出来DCT它的一个市场预期。
现在以受试者为中心的理念也已经深入人心了，我们相应的各个的参与方，包括像研究单位还有申办方、CRO，其实也是非常积极地在摸索如何去做具体的落地和实施。
我相信，经过前两年的准备，今年一定能够在中国看到具体的落地的案例。我们相信，DCT是未来非常大的一个探索的领域，期待我们以后可以有更多的经验来进行分享。
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梁茂植教授：非常感谢今天马总监给我们从DCT各个国家监管部门的法规、包括指导原则的颁布的介绍，我相信对中国的多中心临床研究在DCT这种新的研究模式的探索方面，会有非常重要的参考价值和指导性的意义。
我是这样理解的，因为DCT它是基于智能化的信息技术为基础的这样一种模式的探索，往往这些新技术的推广，都会面临着整个行业研究模式的探索和挑战；
当然也可能会对我们受试者有一些挑战，由于这种IT技术的应用，我们还需要进行更加广泛的培训，其实它由某种意义上来说，又形成一种新的所谓“弱势群体”的这样一个理念在里面。
但是我相信，通过您今天给我们大家的分享，应该给大家将来开展这个DCT这种新的模式的探索也好、实践也好，都具有非常重要的意义。您最后能不能用一句话来总结一下，DCT这种模式对中国临床研究未来可能是怎么样一个远景。
马延总监：去中心化临床试验DCT虽然在中国有不少问题和挑战，但也带来了全新机遇。我相信，临床试验从业者一定能够摸索出一条适合中国的医疗体制、环境的实施模式，在数字化、科学技术和物流创新的支持下，去中心化临床试验的优势将在后疫情时代显现。
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